پایان نامه ارشد درباره عوامل موثر بر سرعت بخشیدن پوشش بیمه درمان و توانایی اجرا کردن طرح بیمه درمان

بیمه درمان به دو صورت پایه و تکمیلی ارائه می شود. بیمه‌های پایه آن دسته از طرح‌های بیمه‌ای است که حداقل شمول و سطح خدمات پزشکی را دارد و شامل خدمات پزشکی، اورژانس، خدمات عمومی و تخصصی سرپایی و بستری است. ارائه این سطح بیمه خدمات درمانی، سازمان تامین اجتماعی، سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح و… است.
بیمه درمان پایه یکی از ارکان اصلی رفاه و تامین اجتماعی در جامعه بشری بوده که به دلیل تاثیر آن بر سلامت جامعه، اساسی ترین عامل در توسعه اجتماعی، اقتصادی و فرهنگی هر کشور است. پیشی گرفتن شیب نمودار هزینه‌های بهداشتی و درمانی نسبت به نمودار رشد تولید ناخالص ملی از یک سو، عدم امکان استفاده بیمه‌شدگان از اکثر امکانات درمانی و پوشش ندادن برخی خدمات درمانی در بیمه درمان پایه از سوی دیگر، ضرورت رویکرد جدید به بیمه‌های درمان مکمل را به عنوان یکی از راه‌های بهبود وضعیت بیمه درمان مطرح می کند (زارع، 1381).
شکاف‌هایی که در دستیابی بیمه‌شدگان به خدمات وجود داشته، در آنها این نیاز را به وجود آورده است که بعضی از خدمات را از بخش‌های دیگر تامین کنند و بیمه درمان مکمل به عنوان پلی که این شکاف خدمتی را پوشش می‌دهد، استفاده می شود. به عبارت دیگر بیمه‌های درمان مکمل به وجود آمده‌اند تا حق انتخاب مصرف کننده را به طور اختیاری افزایش دهند (احمدپور، 1381). تجربه نشان می‌دهد که در بسیاری از کشورها، برای تحت پوشش قراردادن بسیاری از خدمات درمانی، از بیمه‌های خصوصی استفاده می‌شود. در انگلستان که پوشش بیمه های سلامت در چارچوب بهداشت و درمان به طور فراگیر ارائه می شود، افراد می توانند برای استفاده از خدمات و مراقبت‌های تشخیصی در بخش خصوصی از بیمه خصوصی استفاده کنند. این عمل راه‌گریزی از لیست انتظار برای دریافت خدمات تخصصی است (دورانتون، 1380).
2-5-6-1-انواع بیمه درمان
بیمه های درمان تکمیلی عمدتاً بصورت گروهی صادر میشود و صدور آن بصورت انفرادی مقدور نمی باشد. بیمه گزار می تواند تمامی کارکنان و یا حداقل 70 درصد آنان بهمراه اعضای خانواده تحت تکفل قانونی را تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی قرار دهد و انواع آن عبارتند از :
بیمه های درمان کامل (فول درمان) :
در این نوع بیمه نامه ها بیمه گر متعهد است کلیه هزینه های درمان بیمه شدگان را براساس میزان تعهدات و سایر شرایط مندرج در قرارداد جبران نماید.
بیمه های درمان تکمیلی (مازاد درمان) :
در این نوع بیمه نامه ها بیمه گزاران دارای بیمه گر اول یا پایه هستند و بیمه گر دوم متعهد جبران بخشی از هزینه های درمان براساس تعهدات و سایر شرایط مندرج در قرارداد فیمابین می باشد تمام یا بخشی از فرانشیز تعین شده در بیمه های درمان تکمیلی معمولاً از طرف بیمه گر اول تامین میگردد.
بیمه درمان خانواده  :
در این نوع بیمه ها اعضای یک خانواده با شرایط ویژه ای تحت پوشش قرار میگیرند صدور اینگونه بیمه نامه ها با حق بیمه ای نسبتاً گرانتر از بیمه های گروهی و منوط به سلامتی کامل بیمه شدگان در زمان صدور می‌باشد (http://www.mellatinsurance.com/index.php/darman-takmili).
2-6-عوامل موثر بر سرعت بخشیدن پوشش بیمه درمان
2-6-1-وجود درآمد افراد طبقه متوسط جامعه و نرخ رشد اقتصادی
افزایش درآمد سرانه، با افزایش توانایی مشارکت شهروندان در بیمه درمان اجتماعی متناسب است که پیش پرداخت کرده اند. علاوه بر آن به نظر می رسد پرداخت مالیات به دنبال افزایش درآمد، متعاقبا بستر ایجاد تسهیلات یارانه‌های دولتی در بیمه درمان اجتماعی را افزایش می‌دهد. بنابراین رشد اقتصادی تونایی پیش پرداخت را افزایش می‌دهد.
2-6-2-ساختار اقتصادی
عامل دوم ساختار اقتصادی و همچنین محتوای آن می باشد. چیزی که بیشتر مطرح است، رشد نسبی بخش اقتصاد رسمی و غیر رسمی است. بیشتر کشورهای در حال توسعه به زمینه‌های کشاورزی، تولید و بخش‌های خدماتی که بخش مهمی از کارکنان آنها غیر رسمی هستند پرداخته اند. چنین کشورهایی با احتمال زیاد با مشکلات اجرایی در برآورد درآمدها و جمع‌بندی مشارکت‌ها مواجه می شوند، به علت اینکه خیلی از کارگران دارای حقوق رسسمی مشخص نمی باشند، و این ممکن است شرایط فراهم سازی بخش تامین درمان برای جمعیت بخش غیررسمی را دچار اختلال کند، به ویژه زمانی که اجرای طرح بیمه درمان اجتماعی به طور عمده به مشارکت خانوارها بستگی داشته باشد.
2-6-3-هزینه‌های اجرایی
هزینه های اجرایی است که ممکن است تحت تاثیر توزیع جمعیت مایل به پوشش بیمه‌ای قرار گیرد. خدمت دادن با نظام بیمه درمان اجتماعی به جمعیت در مناطق شهری که دارای حداقل کیفیت از نظر ساختار زیربنایی و تراکم ارتباطات می باشد، آسان‌تر از یک جمعیت روستایی پراکنده و غیرمتراکم است.
2-6-4-توانایی اجرا کردن طرح بیمه درمان
عامل چهارم، توانایی اجرا کردن طرح بیمه درمان اجتماعی است، که به یک نیروی کار ماهر با ظرفیت‌هایی در امور اداری، بانکداری و فرآیند اطلاعات نیاز دارد و باید به طور مطلوب به افراد آموزش داده شود. بسته‌های آموزشی بازارهای مرتبط، همچون خدمات مالی، بیمه‌های تجارتی دیگر و حتی طرح‌های بیمه سلامت معتبر جامعه، باید تهیه شود و به افراد آموزش داده شود.
2-6-5-یکپارچگی بین جامعه
یک جامعه با همبستگی در سطح بالا این چنین تعبیر می‌شود که افرادی با اشتیاق بیشتر افراد دیگر را حمایت می کنند. یک نظام کامل حمایت مالی به حمایت‌های متقابل نیاز دارد، هم از ثروتمند به فقیر، هم از کم خطر به پرخطر. هر کشوری به سطح مناسبی از همبستگی و توانمند کردن این یکپارچگی نیاز دارد. البته در برخی اوقات سیاستگذاران از این یکپارچگی درست استفاده نمی کنند (روزبهانی، 1392).
2-7-تبیین اثرگذاری متغیرهای کلان اقتصادی بر فروش بیمه درمان
این نوشته در علمی ارسال شده است. افزودن پیوند یکتا به علاقه‌مندی‌ها.