پایان نامه ارشد درباره خصوصیات بیمه‌های درمان گروهی و خصوصیات بیمه های گروهی

هزینه های خدمات بهداشتی، درمانی به دلیل پیدایش روش‌های جدید تشخیصی، رشد تکنولوژی، تغییر الگو بیماری ها، تغییر ساختار جمعیتی و افزایش متوسط سن جمعیت، افزایش یافته است (). و یکی از مهمترین منابع تامین مالی این هزینه‌های رو به رشد، بیمه های درمان می باشد. بیمه درمان پایه، توسط موسسات دولتی، خصوصی و شرکت های بیمه ارائه می شود شرکت‌های بیمه‌ای قراردادهایی را نیز به صورت مکمل در اختیار بیمه گذاران قرار می دهند. پوشش‌های بیمه‌ای مکمل به صورت الحاقیه به پوشش بیمه‌ای پایه اضافه می‌شود. این بیمه ‌ها از دو طریق پوشش بیمه ای پایه را کامل می کنند:
افزایش سطح پوشش بیمه‌ای
گسترده کردن هزینه های تحت پوشش که به ترتیب شکاف خدمتی و شکاف هزینه‌ای را برای بیمه‌شدگان مرتفع می‌سازد.
بیمه درمان مکمل به دو صورت از فرد حمایت می کنند:
حمایت در برابر از دست دادنزمان یا قدرت تحصیل
حمایت در برابر هزینه‌های پزشکی
بنابراین بیمه درمان مکمل باعث افزایش دسترسی مالی و به موقع به خدمات درمانی می‌شود که این نیز به نوبه خود باعث افزایش سطح سلامت جامعه می‌گردد. سلامت افراد موجب ارتقاء توانایی ‌های ذهنی – جسمی نیروی انسانی شده و نیروی انسانی مولد، سبب ازدیاد تولید و درآمد ملی و افزایش سرمایه‌گذاری می‌گردد که این نیز به نوبه خود به افزایش اشتغال و توسعه رفاه اقتصادی جامعه می‌انجامد(Witter,2004).
همچنین بیمه‌های اشخاص، حوتدث و مستمری و بازنشستگی و از کار افتادگی عملا ارتباط محسوس با اشتغال یا عدم اشتغال بیمه گذار یا افراد جامعه دارند، پس اشتغال و نرخ بیکاری می تواند بر بیمه اشخاص اثرگذار باشد. به طور کلی در بیمه ‌های اشخاص، فرد با خرید بیمه‌نامه آتی دریافت می‌کن که این تامین به علت عدم اطمینان فرد به آینده است (از کارافتادگی، حادثه، عمر) و فرد با تحصیل این بیمه ریسک پیرامون خود را حداقل می‌کند. این اظطراب از دست دادن کار و یا بروز جادثه ضمن کار است که فرد را متقاضی دریافت بیمه می‌کند.
جمعیت یکی از عوامل موثر بر تقاضا است. توانایی مالی که ناشی از داشتن سطح درآمدی مناسب است. خود منوط به اشتغال برای کسب درآمد است. پس اشتغال، عامل ابتدایی برای ارتقای توان مالی فرد به حساب می‌آید. اشتغال یا نقطه مقابل آن بیکاری می توانند عامل موثری بر تقاضای بیمه‌های اشخاص معرفی شوند. علاوه بر آن بسیاری از انواع پوشش‌های بیمه‌های اشخاص به عنوان مکمل بیمه‌های اجتماعی ویژه شاغلان است و افراد حتی درصورت شاغل بودن در یک فعالیت کاری می توانند از مزایای این بیمه بهره‌مند شوند. همچنین درآمد را یک عامل اثرگذار معرفی کردیم، چرا که فرد در صورت احراز توانایی مالی عملا در سطوح درآمدی بالاتری قرار می‌گیرد و برای افزایش تامین خود بیش از پیش دقت می کند. می توان بالا بودن سهم حق بیمه‌های اشخاص در کشورهای پردرآمد را ناشی از همین علت دانست.
ارتباط مستقیم بین بیمه زندگی و درآمد سرانه می تواند وجود داشته باشد. به طوری که اگر درآمد سرانه زیاد شود، تقاضای بیمه زندگی هم زیاد می‌شود و نسبت بیمه زندگی به حق بیمه سرانه بیشتری افزایش پیدا می‌کند. اما کشورهای با درآمد سرانه بالایی وجود دارند که دارایی بیمه سرانه به مراتب پایین هستند، بنابراین درآمد شرط لازم است ولی شرط کافی نیست. به این مفهوم که بالا بودن درآمد سرانه لزوما توسعه بیمه زندگی را در پی نخواهد داشت و این در حالی است که مشاهده می شود که برخی از کشورها مثل چین با درآمد سرانه پایین، بیمه سرانه بالا دارند.
تورم نیز عامل موثر دیگری بر تقاضای بیمه است که گاه اثر خود را به طور مستقیم و گاه معکوس نشان می‌دهد. محصولات بازار بیمه به هر منظور و با استفاده از هر مکانیسم در کشورهای بسیاری با مشکل طراحی در دوران تورمی رو به رو هستند. شرایط تورمی، دشمن بیمه ‌های زندگی است و تمام نتایج آن را خنثی می کند (جلالی لواسانی، 1384).
2-8-چالش‌های بیمه درمان
تعیین خدمات بسته بیمه درمان همواره یکی از چالش‌های اساسی سیاستگذاران بخش سلامت ایران بوده است.
امروزه کشورها با این حقیقت روبرو هستند که با وجود نامحدود بودن نیازهای بشر، منابع محدود هستند. بخش سلامت نیز مانند سایر بخش ها با این محدودیت روبرو است (Williams, 1988). نتیجه محدودیت منابع، مواجه شدن با انتخاب است. زمانی که شکاف موجود بین نیاز به مراقبت‌های بهداشتی – درمانی و میزان منایع در دسترس بیشتر می‌شود، باید تصمیمات سختی اتخاذ شود. با در نظر گرفتن این نکات، ضروری است که از منابع موجود به بهترین نحو ممکن بهره‌برداری نمود. برای اطمینان از انجام چنین امری، نیاز به الویت بندی است (Segal and Chen, 2001). زمانی که اهمیت و نیاز به الویت بندی مشخص شد، سوال بعد این است که چگونه این کار را باید انجام داد. الویت بندی، فعل و انفعالی پیچیده است. اجماع کمی بر سر بهترین راه انجام الویت ‌بندی وجود دارد (Ham, Coulter, 2000). کشورهای در حال توسعه نه تنها با مشکل کمبود منابع مواجه هستند بلکه ارزش‌های اجتماعی و ویژگی های خاصی دارند که بر معیارهایی که بر اساس آن الویت‌ها را تعیین می‌نمایند، تاثیرگذار است. زمانی که تصمیم‌گیری درباره نیاز به الویت‌بندی و ساز و کار مورد استفاده برای این امر صورت گرفت، تصمیم بعدی باید در خصوص شکل یا ساختار الویت‌بندی اتخاد شود. در این رابطه، رویکردی که به وفور مورد استفاده قرار گرفته، تعریف یک بسته از خدمات سلامت است که منعکس‌کننده الویت های انتخاب شده باشد. این بسته می تواند از دیدگاه افراد مختلف (ارائه دهنده، سازمان بیمه‌گر و غیره) مطرح شود. به طور کلی دوبسته خدمات سلامت در ایران به عنوان بسته های پایه خدمات توسط نظام سلامت تامین مالی می‌شود. بسته نخست، بسته خدمات اولیه بهداشتی است که حدودو 30 تا 35 درصد از هزینه های بخش بهداشت و درمان به این بسته خدماتی اختصاص می یابد. این هزینه‌ها کاملا توسط دولت پرداخت می‌شود. بسته دوم، بسته خدماتی درمانی است که تامین مالی آن توسط سازمان های بیمه گر کشور که زیر نظر وزارت رفاه و تامین اجتماعی فعالیت می کنند، صورت می‌گیرد. تعیین بسته های بیمه درمان همواره یکی از چالش های اساسی نظام‌های سلامت بوده است(دهنوی و همکاران، 1390).
2-9-خصوصیات بیمه‌های درمان گروهی
خصوصیات بیمه های گروهی عبارتند از:
2-9-1-صدور گروهی
معمولا در موارد گروهی، هیچ مدرک فردی دال بر قیمت بیمه، مورد نیاز نیست و میزان منابع می‌تواند قابل توجه باشد. بیمه گروهی معمولا ارتباطی با سلامت هیچ فرد خاصی ندارد. به جای آن، گروهی از افراد است که نرخ قابل پیش بینی مشخصی از بیماری را به دست خواهد داد. در بیمه گروهی، چند نکته باید مورد توجه قرار گیرد که اولین مورد، اتفاقی بودن برای گروه است. یعنی اعضای گروه باید به منظورهای دیگر جز کسب پوشش بیمه، دور هم جمع شده باشند. دومین ویژگی، جاری بودن افراد در میان گروه است؛ بدین معنی که باید جریان مداوم و یکنواختی از افراد از طریق گروه وجود داشته که شامل جریانی از ورود افراد جوان و جدید به گروه و جریانی از خروج افراد بیمار و مسن از گروه باشد. بعضی از کافرمایان، آزمایشات غربال کردن کارکنان به شمار می‌رود. سومین نکته، اداره اتوماتیک منافع در بیمه گروهی است. معمولا بیمه گروهی بریک اساس اتوماتیک به منظورتعیین میزان منافع افراد، ورای کنترل کارفرمایان تاکید دارد. توجه به این نکته، ضروری است که افراد با وضع سلامتی نامساعد، تمایل زیادی به بیمه شدن دارند و افراد تندرست ممکن است تمایل به انتخاب کمترین پوشش را داشته باشند. چهارمین ویژگی، مشارکت هزینه‌ای شخص ثالث است و به این معناست که بخشی از هزینه یک طرح گروهی را معمولا کارفرما یا اشخاص ثالث دیگری نظیر یک اتحادیه کاری یا شرکت پرداخت می کند.
2-9-2-.قرارداد اصلی
این خصوصیت که خاص بیمه‌های گروهی است، استفاده از یک قرار اصلی، به جای بیمه‌نامه‌های فردی است. چنین گواهینامه هایی، مدرک فرد بیمه‌ شده از پوشش بیمه‌ای هستند. قرارداد اصلی، یک مدرک است که به تفضیل، روابط قراردادی بین دارنده بیمه نامه گروهی و شرکت بیمه را تنظیم می کند. در بیمه‌های گروهی، کارفرما، بیمه گر، کارمند و ذی‌نفعان مطرح هستند که روابط خاصی بین آنها حاکم است و به مواردی جالبی که خاص بیمه گروهی است، می‌انجامد.
2-9-3-هزینه پایین
بیمه گروهی اساسا حمایتی با هزینه پایین است. ماهیت بیمه گروهی، استفاده از روش‌های توزیع و اداره انبوه را امکان‌پذیر می کند که موجب صرفه‌جویی‌هایی در عملیات بیمه گروهی می شود که در بیمه فردی وجود ندارد. چنین صرفه جویی هایی در موارد گسترده‌تر از اهمیت بیشتری برخوردارند. در گروه‌های کوچک، هزینه‌های اداری واحد می تواند به طور قابل تصوری به بیمه‌های فردی نزدیک باشد. مکانیزم‌های جمع‌آوری حق بیمه، پیچیدگی کمتری دارند و به دلیل طبیعت انتخاب گروهی، هزینه معاینات پزشکی و گزارش‌ها به حداقل می‌رسند.
2-9-4-قابلیت انعطاف
این نوشته در علمی ارسال شده است. افزودن پیوند یکتا به علاقه‌مندی‌ها.